2xxx年01月14日
移住申請書
西山春樹様
この度、大規模自然災害により、国の憲法改正によって定められた日本国民のみ月への移住を許可致します。
なお、18歳以下の子供(胎児を含む)、その母親、65歳以上の高齢者は強制永住となる。
移住者
氏名_____________ ______________ _____________
氏名_____________ ______________ _____________
移住不可者
氏名_____________
理由_________________________________________
氏名_____________
理由_________________________________________
世帯主氏名____________捺印